今年以来，县医保局坚决贯彻落实县委决策部署，持续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持作风能力和医保工作“两手抓”，为促进全县经济社会发展、减轻群众就医负担提供了坚实保障。具体总结如下：

一、2023年上半年工作总结

（一）党建引领，推动作风建设。

一是严格落实各项制度。规范落实“三会一课”、组织生活会、谈心谈话、民主评议等党内制度，结合“主题党日”组织干部积极开展医保政策宣传、基金安全知识宣传、志愿者进村社区服务等活动，打造“党建+医保”服务品牌，充分运用学习强国APP、工作例会、干部职工大会、学习会等渠道，加强政治理论学习。二是开展清廉医保建设。围绕“四风”问题开展制度化、常态化检查督查，在党组会、中心组学习、机关干部会及重大事项决策前，组织党纪法规知识学习，以“学”“讲”“考”为抓手，引导党员干部划清红线、筑牢底线。同时打造清廉文化氛围，在办公桌、走廊张贴廉政警句，开展廉政书画活动、廉政知识竞赛，组织党员干部观看警示教育片，通报一批典型案例，以案释德、以案释纪、以案释法，发挥治本功效。在全市医保系统“清风徐来筑清廉，安全规范用基金”主题知识竞答活动中荣获全市二等奖。选送作品《平凡之路——一位母亲对女儿的告白》，在全市医保系统“清声廉语话清廉，一封家书抵万金”廉洁家书征文比赛活动中获一等奖。天台清廉医保建设典型做法在浙江日报和台州日报刊登。三是夯实党建基础工作。认真履行党组书记党建工作第一责任人职责，坚持把党建工作摆在重要位置，每季度至少召开一次党支部工作分析研判会，每月对党支部工作进行部署、督促，做到与业务工作同部署、同落实、同考核。《医路有保，砥砺奋进》作品在全省医保系统“学党的二十大精神 做新时代医保先锋”主题微党课比赛中获二等奖。

（二）横向联动，抓好基金监管。

一是开展集中宣传月活动。以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动为中心，加强领导、精心组织，迅速成立“医保基金监管宣传月工作领导小组”，线下在新城广场召开“宣传月”启动仪式，邀请了分管副县长、各部门、乡镇领导、两定机构负责人等200余人参会，现场进行了集体宣誓、承诺墙签订信用承诺书等7项活动。与人民医院、平桥医院联合开展基金监管集中宣传月义诊活动，现场30位医保工作人员、20位医院专家为600余名群众看病、讲解医保政策、发放宣传单页等。发放宣传单页700余份，餐巾纸和围裙800余份；线上通过电视台、报纸、和合天台App、微信公众号等平台大力宣传医保政策，其中宣传月报道在和合天台App阅读量达1.8万人次，并入选市医保局微信公众号作为优秀案例，阅读量达2145人次。二是规范定点医药机构医药服务行为。组织工作人员对县域内所有定点药店（共92家）和中医诊所（共21家）进行协议检查。严格落实医保服务协议违约处理，加强两定医药机构自我规范和自我约束意识，全力提升我县定点医药机构服务行为的规范性。三是开展自查自纠工作。根据《台州市医疗保障局关于转发<浙江省医疗保障局关于组织开展国家和省飞行检查发现问题自查自纠工作的通知>的通知》（台医保联发〔2023〕3号）通知精神，组织全县18家公立医疗机构、4家民营医疗机构、妇计中心和天台县医疗保险服务中心开展自2021 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日期间，定点医药机构结算费用和经办业务情况的自查自纠工作，并对自查自纠工作进行核查，对整改效果进行监督。自查出应退回违规金额共计12.49279万元（其中基金支出10.94854万元，其他资金1.54425万元）,现已按规定全部退回至相应账户。

（三）优化经办，提供暖心服务。

一是扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围，解决群众“看病难”问题。指导辖区内定点医疗机构开通异地就医直接结算服务，为有序进行跨省就医直接结算业务打好基础，让参保病人异地门诊看病不用再“垫资跑腿”，真正体验到便捷方便的医保服务。目前，天台县开通跨省及省内异地就医直接结算医药机构233家，实现全县所有定点医药机构直接结算全覆盖；开通8家有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省和省内异地就医直接结算业务的定点医疗机构，极大的方便异地就医群体。二是推进医保信息化建设，让群众少跑路。全县所有定点医药机构已接入智慧医保网络。目前，天台县激活医保电子凭证40万人，医保电子凭证接入233家，医保电子凭证累计使用110余万人次；天台县人民医院、台州市第二人民医院医移动支付正式上线。三是开展“医保开放日”活动。定期开展“医保开放日”活动，面向全体参保对象，特邀党代表、县人大代表、政协委员、离退休干部、媒体代表、居民代表、全县两定机构代表等，通过“线上+线下”模式，宣传医保政策制度、受理举报投诉、收集意见建议。目前，两次联合两定机构在白鹤镇和平桥镇开展医保开放日活动，分发宣传折页1万余份，小礼品5000余份，形成“走进医保、了解医保、共享医保”全民氛围。四是推进最多跑一次改革，提升群众办事便捷度。对照全省医疗保障经办政务服务事项清单，打造高效网，推动服务下沉。将25项医保服务事项下放到全县15个乡镇（街道）便民服务中心，将17项医保高频事项下放到全县374个村便民服务中心。深化与医疗机构、银行、保险公司合作，健全优质均衡高效的全生命周期医保服务体系，全面做实县、镇（街道）、村（社区）三级经办全覆盖,构建医保“15分钟服务圈”。同时依托自助服务终端系统，实现部分医保业务自助办理，通过线上与线下、窗口与网上的协同服务，实现经办服务触角横向展开、纵向延伸，提升群众办事便利度。

（四）提升效能，落实待遇保障。

一是开展口腔种植服务提质降费专项治理活动。多次联合纪委、卫健、市监召开研讨会，出台《天台县口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案》；成立以局主要负责人为组长的调研工作小组，对辖区内42家口腔医疗机构进行摸排走访，形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，工作专班全程抓的良好局面；与人民医院联合在平镇广场开展口腔种植宣传活动，现场参与群众1000余人，分发宣传海报和小礼品2000余份。截至目前，我县开展口腔种植业务的医疗机构共10家，1家公立医疗机构100%响应医疗服务价格全流程调控、种植体系统集采和牙冠联动挂网结果，9家民营医疗机构100%响应医疗服务价格全流程调控，并积极响应口腔种植体系统集采和牙冠联动挂网结果。二是持续开展药品、医用耗材监管工作。对辖区内医疗机构药品、医用耗材采购及结算情况进行监测和检查，按规定完成各批次带量采购产品的约定采购量确认，协调医疗卫生机构签订购销协议、材料报送等工作。三是认真落实民生实事任务。根据《浙江省人民政府办公厅关于印发2023年省政府十方面民生实事分解任务的通知》精神，“惠民保参保人数达203000人、赔付率达75%”“跨省门诊慢特病直接结算医院达4家、跨省住院费用直接结算率达60%”等事项已列入2023年省政府十方面民生实事。2023年，我县惠民保参保人数达249378人，参保率居全市第三，2022年全县惠民保赔付率已达75%，2023年度惠民保赔付正有序开展中。共有8家医院已实现跨省门诊慢特病直接结算，进度200。跨省住院费用直接结算率达60%。

二、2023年下半年工作思路

（一）开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，聚焦整治重点，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。通过专项整治工作，堵住漏洞，进一步压实定点医疗机构规范使用医保基金，加强监管的主体责任，维护医保基金安全。

（二）多部门联合检查，强化基金监管。坚持协调联动，加强与卫健、市监等部门协同配合，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全县“一盘棋”。采取“双随机、一公开”形式和“浙政钉·掌上执法”对两定机构的医保基金使用情况开展现场联合检查，认真落实执法“三项制度”。

（三）持续开展口腔种植服务提质降费专项治理活动。根据《 天台县口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作方案》要求，实施口腔种植专项治理“回头看”。进一步落实上级部门关于规范口腔种植等医疗服务价格项目相关通知要求，加强对民营医疗机构口腔种植医疗服务及收费行为的引导，积极推动口腔种植服务提质降费，让群众明明白白种上放心牙。

（四）紧扣“放管服”，持续强化两定机构协议管理。进一步加强对定点医药机构的考核管理和协议管理，通过对全县定点医药机构稽查全覆盖、召开定点医药机构协议专题培训会、定点医药机构自查自纠等方式，督促定点医疗机构规范使用医保基金，形成常态化自律机制，促进内部完善管理、加强行业监管，确保医保基金安全。

（五）全面做好医保电子凭证全流程应用和移动支付工作。进一步加大宣传推广力度，督促县内定点医药机构宣传推广应用全覆盖，实现所有定点医药机构凭码就医购药，切实提高全县医保电子凭证激活率和使用率、移动支付结算率。