天台县人民政府关于印发天台县城乡居民基本医疗保险制度实施办法的通知

天政发〔2015〕23号

天台县人民政府

关于印发天台县城乡居民基本医疗保险制度

实施办法的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府直属各单位：

《天台县城乡居民基本医疗保险制度实施办法》已经2015年12月3日县政府第十八次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

    天台县人民政府       

2015年12月11日      

天台县城乡居民基本医疗保险制度实施办法

第一章    总  则

第一条   为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度（简称"城乡医保"），保障城乡居民身体健康,促进社会经济发展，根据国务院及省、市各级政府关于实施城乡居民基本医疗保险的有关文件精神，制定本办法。
    第二条   城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
    第三条  城乡居民基本医疗保险遵循自愿参加、多方筹资、统筹使用、以收定支、公开公正、科学管理、民主监督的原则。
    第四条  天台县城乡医保的参保对象：原则上界定为本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险（商业保险除外）的农业人口和城镇居民。
                     

第二章    组织机构

第五条  县政府统一组织领导，成立由有关部门组成的天台县城乡居民基本医疗保险管理委员会（简称“县城乡医保管委会”）。主要职责是：
    （一）制定城乡医保政策；
    （二）负责全县城乡医保的组织实施和监督检查；
    （三）负责城乡医保的组织协调及有关重大事项的处置。
    第六条  县城乡医保管委会下设办公室（简称“县城乡医保办”），其主要职责是：
    （一）负责城乡医保的组织实施、管理、检查与督导；
    （二）开展调查研究并向城乡医保管委会报告；
    （三）负责对县城乡医保管理中心及定点医疗机构进行监督管理；
    （四）受理并调处参保群众的投诉；
    （五）负责城乡医保政策的宣传和解释工作；
    （六）县城乡医保管委会交办的其它工作。
    第七条  各乡镇（街道）相应成立城乡医保领导小组，并设立办公室，落实专职人员负责，主要职责是：
    （一）做好城乡医保的宣传、监督及服务工作；
    （二）做好本乡镇（街道）基金的征缴、参保人员登记及医疗卡的发放工作；
    （三）定期在乡镇（街道）、村居（社区）两级政务公开栏中公示城乡医保基金收支及参保人员费用报销等情况，接受群众监督；
    （四）配合县城乡医保办做好其它工作。
    第八条  设立天台县城乡居民基本医疗保险管理中心（简称"县城乡医保管理中心"），主要职责是：
    （一）负责参保对象医疗费用的稽查、审核及报销服务工作；
    （二）做好统计、财务报表等上报工作，对城乡医保基金的运行情况进行分析，及时提出基金预警报告；
    （三）协助做好城乡医保的宣传及基金征缴工作；
    （四）开展城乡医保政策的咨询服务；
    （五）县城乡医保办交办的其它工作。
    第九条  成立县城乡医保监督委员会，由县人大有关委办、县政协有关委办，监察、卫计、审计、财政、市场管理等相关职能部门和乡镇（街道）及参保人员代表等组成，对城乡医保工作实施监督管理。主要职责是：
    （一）对本县城乡医保的服务工作及城乡医保基金的运行情况进行监督；
    （二）对违纪的相关人员，由有关职能部门按照有关规定进行查处。
                     

第三章    基金筹集

第十条  按照“多方筹资”的原则，实行个人缴费、政府补助、集体补助和社会赞助相结合的筹资机制筹集城乡医保基金。基金筹集标准为每人每年不低于790元以上，其中个人缴纳300元，其他部分由各级财政补助（其中县财政补助不低于239元）。基金由县财政兜底。今后的年度筹资标准根据我县社会经济发展及城乡医保基金运行状况，由县政府研究决定，以补充规定形式予以发布。
    第十一条  城乡医保基金按以下原则进行征缴：
    （一）参保人员的个人缴纳部分基金，由各乡镇（街道）按户征收；
    （二）鼓励有条件的单位和集体给予参保人员适当补贴；
    （三）农村五保户、低保对象、城镇三无人员、优抚、抚恤、重度残疾（一级、二级）、90周岁及以上老人的个人缴纳部分由县财政负责解决。
    第十二条  城乡医保筹资实行银行代缴代扣，各乡镇人民政府、街道办事处、银行要做好代缴代扣工作的宣传和签约工作。
    第十三条  城乡医保基金实行"入库日"制度，规定每年的12月31日为入库日，保障期限为次年的1月1日零时起至12月31日24时止。参保对象须于入库日下午5时之前将个人自缴基金足额存入签约账户，由于账户余额不足，造成系统无法扣款，影响参保及待遇的责任自负。
    第十四条   各乡镇人民政府、街道办事处须在入库日之前按要求做好参保对象相关数据信息的核对和录入工作，确保签约和扣款工作顺利开展。
    第十五条  城乡医保基金以年度为单位进行缴费和报销，实行以家庭为单位整户参保的制度，参保对象必须以报销时户口簿登记的人口数为准整户参保，方可享受政策待遇。原则上中途不得退出。已经参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险的,不得重复参加城乡医保，不得重复享受待遇。
    第十六条  未整户参保的家庭，其中已参保的家庭成员患病申请报销时，必须以该户为单位，将其家庭所有应参保成员未缴纳的基金补全后方可享受城乡医保待遇。未按政策进行补缴的，该户不属于整户参保，不享受城乡医保待遇。
    （一）中途补缴标准：当年度出生的新生儿从落户之日起90天内按当年度个人筹资标准补缴，从出生之日开始享受待遇，年度报销封顶线按照该户政策范围内可以享受的标准执行。其他新落户的参保对象，从落户之日起90天内按当年度个人筹资标准补缴，从缴费之日起享受待遇。其他补缴的必须补缴当年度个人总筹资额，不享受财政补助，90天后方可享受待遇。
    （二）军人服兵役期间视同参加城乡医保，不享受报销待遇。从退役之日起，当年度享受城乡医保待遇。
    （三）归正人员服刑期间视同参加城乡医保，不享受报销待遇。服刑期满后，从释放之日起按照中途补缴政策执行。
    （四）终止参加社会医疗保险（不包括商业保险）的人员，终止后90天内，凭户口簿、身份证、终止证明、缴费清单到县城乡居民基本医疗保险管理中心办理参保手续，按当年度个人筹资标准补缴，从补缴之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。终止后超过90天的，必须补缴当年度个人总筹资额，90天后方可享受城乡居民基本医疗保险待遇。全年参加社会医疗保险的年度，视作城乡居民基本医疗保险参保年度。
                     

第四章    基金管理

第十七条  城乡医保基金管理实行全县统筹、统一管理、集中核算的办法。城乡医保基金由县财政部门设立专户管理。县城乡医保管理中心设立城乡医保基金支出专户。城乡医保基金实行封闭式管理，任何单位和个人均不得挤占、截留、挪用基金，不得用于平衡财政预算。
    第十八条  城乡医保基金实行收支两条线管理。城乡医保基金财政专户的用途：接收各乡镇（街道）征收的基金收入以及个人签约账户代缴的基金收入；接收各级财政补助收入及其他收入；本帐户资金形成的利息收入以及县城乡医保管理中心支出专户转入的利息收入等；县财政城乡医保基金收入专户根据城乡医保管理中心提出的用款计划，向其基金支出专户核拨基金。县城乡医保管理中心开设的城乡医保基金支出专户，用于医疗费用的报销结算，该专户除用于从城乡医保基金财政专户转入的资金及利息收入外，只支不收。
    第十九条  城乡医保基金分为住院（门诊）医疗基金、大病救助基金和风险储备基金三项：
    （一）住院（门诊）医疗基金占95％，用于参保人员住院治疗在报销封顶线以内、以及门诊治疗的费用报销；
    （二）大病救助基金占2％，用于住院报销已经达到封顶线，但仍然家境贫困的家庭的救助；
    （三）风险储备基金占3％，用于基金的赤字及其它意外情况的应急处理。
    第二十条  城乡医保有关工作经费由县政府列入年度财政预算，不在基金中提取。
                     

第五章    报销管理

第二十一条  凡符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的下列医疗费用可列入城乡医保基金支付范围：
    （一）参保人员在定点门诊医疗机构门诊所发生的医疗费用；
    （二）参保人员在定点住院医疗机构住院期间所发生的医疗费用；
    （三）特殊病种的特定门诊医疗费用；
    （四）城乡医保政策另行规定的按规定执行。
    第二十二条  住院报销待遇
    （一）县内乡镇定点医疗机构起付标准为600元，县内县级医疗机构起付标准为800元，县外定点医疗机构起付标准为1000元。参保人员每次住院治疗费用，按以下比例计算，给予报销：
    600（800、1000）元以下              不予报销；
    601（801、1001）元以上              报销75％。
    （二）尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂16类大病住院报销标准比普通住院提高5%。
    （三）在本县乡镇定点医疗机构发生的医疗费用，其报销标准上浮20%；在本县外定点医疗机构发生的医疗费用，其报销标准下降20％。县外县级及以上公立医疗机构默认为城乡医保定点医疗机构。
    （四）参保孕妇住院分娩的，定额补助500元。
    （五）在一个保障年度内，第1年整户参保的个人年度报销封顶线为10000元；连续2年整户参保的个人年度报销封顶线为20000元；连续3年整户参保的个人年度报销封顶线为30000元；连续4年整户参保的个人年度报销封顶线为40000元；连续5年整户参保的个人年度报销封顶线为50000元；连续6年整户参保的个人年度报销封顶线为60000元；连续7年整户参保的个人年度报销封顶线为70000元；连续8年及8年以上整户参保的个人年度报销封顶线为100000元。未连续参保或未整户参保的家庭，其原参保年份均不予累计，一律视作第一年参保，不享受连续整户参保政策。
    第二十三条  住院报销程序
    （一）参保病人出院后申请报销须提供住院收费收据原件、住院费用汇总明细清单、出院小结、户口簿、身份证、天台县农商银行个人帐户等相关材料, 代办报销须提供委托书及经办人身份证。家庭成员参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险的，须提供缴费清单或相关证明手续。不受理医疗收费收据复印件报销(法院判决除外)。
    （二）参保病人在定点医疗机构住院治疗的（意外伤害按规定执行），出院结帐时直接刷卡报销； 参保病人没有直接刷卡报销的，出院后360天(以发票开具时间为准)内到城乡医保管理中心申请报销，由管理中心根据实际情况调查核实后办理报销。超过360天的，视同放弃报销权益。
    第二十四条  特殊病种门诊报销
    下列规定病种的门诊对因、对症治疗的医疗费用（不包括支持疗法,辅助治疗或治疗其它疾病的医疗费用），可纳入城乡医保住院报销范围：
    （一）恶性肿瘤；
    （二）重症尿毒症透析治疗；
    （三）组织或器官移植后抗排异治疗；
    （四）再生障碍性贫血；
    （五）失代偿期肝硬化；
    （六）血友病；
    （七）系统性红斑狼疮；
    （八）严重型精神病；
    （九）脑卒中后发生瘫痪的康复治疗；
    （十）慢性活动性肝炎；
    （十一）糖尿病；
    （十二）甲状腺功能亢进症；
    （十三）帕金森氏综合症；
    （十四）直肠癌术后造口袋；
    （十五）新生儿苯丙酮尿症。
    一个结算年度内上述病种门诊所发生的医疗费用累计按一次住院费用报销，其当年住院及特殊病种门诊费用报销额累计不超过本办法规定的最高报销金额。报销时须提供县级及以上医院的病历、诊断书、有关检查化验报告等相关资料，按照住院报销程序到城乡医保管理中心申请报销。
    特殊病种门诊报销管理办法由县城乡医保办负责另行制订。
    第二十五条   普通门诊报销
    （一）原则上普通门诊定点医疗机构为本县乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心及部分符合条件的社区卫生服务站、村卫生室，具体名单由县城乡医保办确定公布。
    （二）西医西药报销比例按每次门诊医疗费用报销45%；中药饮片报销比例按每次门诊医疗费用报销55%。
    （三）参保对象到门诊定点医疗机构就诊，持本人医疗卡、身份证实时刷卡报销。未出示本人身份证的不予报销。门诊未刷卡，视为放弃报销权益。
    （四）门诊定点医疗机构为参保对象提供门诊服务时，必须保证所有费用均不超出《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的范围，超出范围部分医疗费用由医疗机构负责支付。
    第二十六条  不列入城乡医保基金支付范围的医疗服务项目
    （一） 服务项目类：
    1.病人住院生活用品；
    2.有关部门规定的特需医疗服务费；
    3.就（转）诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费（含药膳）等生活、服务费用。
    （二） 非疾病治疗项目类：
    1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
    2.各种减肥、增高、增胖项目；
    3.各种健康检查，及预防、保健性的诊疗项目；
    4.各种医疗咨询，及各种医疗鉴定。
    （三）《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以外的一切医疗费用。

（四）《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中"限定支付"范围以外、以及"限生育"、"限工伤"的医疗服务项目和医用材料。
    （五）其它：
    1.因挂床住院等行为所发生的医疗费用；
    2.在非定点医疗机构住院的医疗费用；
    3.因怀孕、流产、堕胎、分娩（含难产）及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
    4.各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
    5.因违法、犯罪、故意自伤、自杀、酗酒、服毒等行为，第三者责任造成的意外伤害，以及工伤、职业病等所支出的医疗费用；
    6.出国出境期间所发生的一切医疗费；
    7.县城乡医保办确定的其他不予报销的费用。
    第二十七条  不列入城乡医保基金支付范围的药品
    （一）《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的所有药品；
    （二）《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中"限定支付范围"以外以及"限工伤保险"的所有药品。
                  

第六章  大病保险

第二十八条  大病保险政策
    （一）设立大病保险基金专户，收支两条线，专款专用，封闭运行。基金支出专户由天台县城乡居民基本医疗保险管理中心管理。基金收入专户由县财政局负责管理。
    （二）大病保险基金不低于900万元，由县财政负责解决。今后大病保险基金筹资标准由县政府另行研究决定。
    （三）政策待遇。一个自然年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的医疗费用，城乡医保报销后其个人负担（不包括浙江省基本医疗保险诊疗项目和药品目录外的费用）超过25000元部分，由大病保险基金按以下比例分级累进计算，给予报销：25000元以下不予报销；25000元至50000元，报销50%；50000元以上，报销60%。
    参保者必须在出院后360日内办理报销手续。（以发票时间为准，超过360日的视同放弃报销权益，县城乡医保管理中心不受理报销业务）
    （四）未参加城乡医保的，不享受大病保险政策待遇。
                    

第七章    医疗服务

第二十九条  城乡医保实行定点医疗机构制度，由县城乡医保办在具备条件的合法的医疗机构中审核确认，对经审核合格，确认为定点医疗机构的，发文予以确认，向社会公布。

第三十条   县卫计局加强对定点医疗机构的监督管理，重点加强医疗费用的控制，要把参保病人医疗费用控制纳入对定点医疗机构的考核项目。
    第三十一条  城乡医保定点医疗机构应设立城乡医保管理部门，落实专（兼）职人员负责城乡医保工作，加强对特殊诊疗项目和限制使用药物的审批管理，严格控制医疗费用和自负比例，为参保病人提供方便、快捷的服务。医务人员要坚持"因病施救、合理检查、合理用药"的原则，严格按照临床技术操作规范开展诊疗服务，不开大处方，不滥开大型设备检查项目和重复检查项目，正确引导农民合理就医。如确因病情需要使用非医保目录药品及实施非医保目录医疗服务项目的，必须事先书面告知患者，经患者或其家属签字同意。
    第三十二条  参保人员住院前有义务向所住医院住院登记窗口或医保管理部门报告，表明参保身份，以便医院按照参保对象 要求提供诊疗服务。
    第三十三条  政府为参保对象每二年提供一次免费健康体检服务，体检工作由具备条件的乡镇（街道）卫生院负责，并逐步建立家庭健康档案。
                     

第八章    监督管理

第三十四条  县城乡医保监督委员会定期或不定期组织对城乡医保工作进行监督；县审计部门定期对城乡医保基金的收支和管理情况进行审计。
    第三十五条  建立"四公开一公示"制度，各定点医疗机构公开城乡医保用药目录、公开医疗服务项目结算标准；县城乡医保办公开城乡医保政策；县城乡医保管理中心公开报销程序；县城乡医保管理中心及各乡镇（街道）在县、乡镇街道和村三级公示城乡医保基金收支及报销情况，接受群众监督。
    第三十六条  建立举报投诉制度。县城乡医保办向社会公布投诉电话，对群众投诉必须做到有诉必答。
                   

第九章    奖  惩

第三十七条  对在城乡医保工作中成绩突出的单位和个人给予表彰及奖励。
    第三十八条  城乡医保有关工作人员有下列行为之一者，责成有关主管部门对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，追缴非法所得，赔偿所造成的经济损失；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
    （一）工作严重失职或违反财经纪律造成城乡医保基金损失的；
    （二）截留、挪用城乡医保基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
    （三）擅自批准不属于城乡医保报销项目的；
    （四）擅自更改参保人员待遇的；
    （五）出具虚假证明，造成城乡医保基金损失的；
    （六）其它违反城乡医保政策规定的。
    第三十九条  城乡医保定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一者，视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，责令限期改正，拒不整改或整改无明显成效的，取消其定点医疗机构的资格。医务人员个人行为的，由县卫计局按照有关规定查处。
    （一）把未参保人员的医疗费计入参保对象的医疗费中；
    （二）违反城乡医保用药规定，修改病历或不按规定客观记录治疗经过及用药情况，或诊疗和用药与处方、病历记载不符的；
    （三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
    （四）违反诊疗规范，不执行入院出院标准，收治不符合入院标准的病人或故意延长病人住院时间的；
    （五）虚挂住院病人，做假病例，与病人串通套取城乡医保基金的；
    （六）其它违反城乡医保政策规定的。
     第四十条  参保人员有下列行为之一者，责令其退回已经发生的费用，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
    （一）将本人医疗卡借给他人使用的；
    （二）擅自涂改医药费收据、病历资料、做假证等虚报冒领基金的；
    （三）其它违反城乡医保政策规定的。
                    

第十章    附  则

第四十一条  本办法由县城乡医保办负责解释。
    第四十二条  本办法自2016年1月1日起实施，原《天台县城乡居民基本医疗保险制度实施办法》（天政发〔2007〕68号）及相关补充规定同时废止。

转载来源：天台县人民政府网站

转载时间：2015-12-14

转载链接：http://xxgk.zjtt.gov.cn/govdiropen/jcms_files/jcms1/web52/site/art/2016/11/3/art_5282_70.html