特殊病（如恶性肿瘤、尿毒症、慢性病毒性肝炎等）患者群体医疗需求高、经济负担重。为减轻患者家庭负担，台州市医保局出台了一系列特殊病医疗保障政策，旨在提供更全面的医疗支持。让我们一起来了解台州市特殊病政策吧。

一、特殊病病种种类

恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、糖尿病合并并发症、高血压病合并并发症、慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺结核、慢性肾功能不全（非透析治疗）、冠心病血运重建术后、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射治疗、癫痫、儿童孤独症、重性精神障碍、脑瘫、糖尿病胰岛素治疗24种。

二、门诊特殊病病种审批流程

1.参保人在台州市内二级及以上定点医疗机构就诊的可直接办理门诊特殊病种审批手续，如：台州医院、仙居人民医院等。

2.参保人也可以通过医保经办窗口或浙里办办理特殊病病种备案。所需资料如下：医保电子凭证（医保码）或有效身份证件，委托他人办理的提供双方身份证件原件；《基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇备案表》（医院盖章）、确诊的病理切片报告原件或复印件、出院记录原件或复印件、病历原件或复印件。

三、门诊特殊病病种长处方管理

根据台医保联发〔2022〕12号关于进一步推动落实全市门诊慢（特）病病种长期处方管理工作的通知：

第一条、明确责任主体 我市医保定点的基层医疗卫生机构，可根据门诊慢（特）病病种诊疗规范条件和患者需求，在确保安全的前提下，由家庭签约医生开具门诊慢（特）病病种长期处方。二级、三级医保定点医疗机构根据专科建设设置，确定开具门诊慢（特）病病种长期处方资格的医生开具门诊慢（特）病病种长期处方。全市医保定点零售连锁药店门店可凭医保定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方销售门诊慢(特)病病种长期处方药品。

第二条、明确处方时限 临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的门诊慢（特）病患者，医生亲自诊查并对其是否符合长期处方条件作出判断，将一次处方医保用药量从4周延长到12周。

患者可在前次同种门诊慢（特）病病种处方剩余用药量不超过7日（含）内提出再次配药申请。

四、门诊特殊病病种待遇

参保人员特殊病病种门诊治疗发生的医疗费，享受住院待遇标准，不设起付线，以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高可报费用内。

1.特殊病病种参保人员在参保地基本医疗保险定点的三级、二级、一级及以下医疗机构就诊发生的符合特殊病目录内的医疗费用，按以下规定支付：

职工基本医疗保险：5万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为80%、83%和86%，退休人员分别提高5个百分点；5万元（含）以上部分——最高可报费用限额在职人员和退休人员统一分别按90%、93%和96%支付。

城乡基本医疗保险：最高可报费用限额以下部分，基本医疗保险统筹基金分别按70%、75%和80%支付。

2.特殊病病种参保人员在市外符合条件的定点医疗机构就诊发生的符合特殊病目录内的医疗费用，按下列规定支付：

职工基本医疗保险：5万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金在二级及以上定点医疗机构支付比例为70%，退休人员为75%；5万元（含）以上部分——最高可报费用限额在职人员和退休人员统一按80%支付；一级及以下定点医疗机构在职人员和退休人员统一按55%比例支付。

城乡基本医疗保险：最高可报费用限额以下部分，基本医疗保险统筹基金在二级及以上定点医疗机构统一按60%比例支付，一级及以下定点医疗机构统一按40%支付。

（注：未经台州市内二级及以上医院同意而自行转诊，费用先自理10%后再按规定报销）。

3.大病保险待遇：一个医保年度内，参保人员发生的符合大病保险基金支付范围的费用统筹基金支付后累计个人负担部分，起付线2万元以上部分，由大病保险基金承担75%，不设封顶线。困难群众起付线降低一半，支付比例提高到85%。大病保险待遇享受时间和基本医疗一致。

五、支持跨省直接刷卡结算的慢特病病种

目前台州市参保人员支持跨省直接结算的病种有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎。

如长期居住在上海的张大爷患慢性病毒性肝炎10余年，以前在上海某医院就诊后不能直接刷卡结算，先全额垫付医疗费用大概5000多元，再持发票、病历等到医保经办机构手工报销。从2024年12月开始，病毒性肝炎纳入跨省直接刷卡结算的慢特病病种，张大爷无需垫付医保资金，可直接刷卡享受医保报销待遇，既减轻经济压力又减少了人工报销的繁琐手续和等待时间。