编号：〔 〕 号
贴照片处
姓名
性别
出生年月
社会保障号码
（身份证号码）
学历
申请单位
统一社会
信用代码
合同期限
健康状况
健 康
R 是 □ 否
患有何种疾病或有何种生理缺陷
（非残疾型）
拟安排劳动范围
（岗位、工种）
申请单位受委托人
联系电话
法定代表人签字
申请单位（盖章）
年 月 日
人力社保
行政部门
意见
（盖章）
备注：1. 此表一式二份，一份由申请单位留存，一份由人力社保行政部门留存。
2. 请在选项对应“□”内打“√”。
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