各乡镇人民政府、街道办事处，县政府直属各单位：

《天台县医疗救助实施细则》已经县政府第三十二次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

天台县人民政府办公室

2020年8月5日

（此件公开发布）

天台县医疗救助实施细则

第一章　总  则

第一条  为进一步完善我县社会救助体系，切实提高困难群众医疗救助水平，促进社会和谐稳定发展，根据《社会救助暂行办法》《浙江省社会救助条例》《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）等行政法规、地方性法规、规范性文件的规定，并根据《台州市医疗保障局 台州市民政局 台州市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（台医保联发〔2020〕8号）的具体要求，结合我县实际，制定本实施细则。

第二章  医疗救助对象和范围

第二条  医疗救助对象：天台户籍城乡居民的下列成员：

（一）一类对象：特困供养人员（五保三无、机构养育孤儿）和社会散居孤儿；

（二）二类对象：城乡最低生活保障家庭成员、困境儿童、重点优抚对象；

（三）三类对象：城乡最低生活保障边缘家庭成员；

（四）四类对象：纳入低保、低边的因病致贫人员。

（五）五类对象：县政府认为需要救助的其他特殊困难人员。

第三条  救助对象中有下列情形或行为之一的，不纳入医疗救助范围：

（一）《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、大病保险等规定以外发生的医疗费用；

（二）天台县基本医疗保险定点医疗机构以外发生的医疗费用；

（三）由第三方承担的意外伤害、医疗事故等所支付的医疗费用；

（四）非疾病治疗项目：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2.各种减肥、增高、增胖项目；3.各种健康检查、预防、保健性的诊疗项目；4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（五）天台县基本医疗保险规定的其他不予报销费用；

（六）法律、法规规定的其他情形。

第四条  医疗救助费用范围为基本医疗保险、大病保险纳入医保报销范围的医疗费用。

第三章  救助程序

第五条  医疗救助对象以县民政局、县退役军人事务局等相关部门提供的名单为准。

第六条  救助对象在定点医疗机构结账时直接刷卡结算获得救助。未直接刷卡结算的，申请基本医疗保险零星报销时默认办理医疗救助申请。每年1月份，医保经办机构对上一年度符合医疗救助条件的报销结算数据进行筛查，未获得救助的医疗费用统一清算，直接救助。

特殊情况需要单独申请医疗救助的，持身份证、户口簿、社会保障卡、医疗费用有效票据、费用汇总明细清单、门诊或住院病历，到县医保经办机构办理。

第七条  未直接刷卡结算的，医保经办机构将医疗救助金直接划入救助对象本人账户。

第四章  医疗救助方式

第八条  资助参保。医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由县财政局按规定全额补贴。新增资助参保对象，经县民政局、县退役军人事务局等相关部门确认后当月资助参保，城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇即时生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，次月起停止享受医疗救助待遇，当年参保继续有效，次年不再资助参保。

第九条  医疗费用救助。一个医保年度内，医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。乙类自理费用纳入一类对象救助范围。

四类对象自医疗救助待遇生效之日起，前12个月内发生的医疗费用纳入因病致贫救助范围。

（一）住院救助标准

1.一类对象救助比例为100%；

2.二类对象救助比例为70%；

3.三类对象救助比例为60%；

4.四类对象救助比例为50%。

二类、三类、四类对象一个医保年度内住院医疗费用累计达到5万元以上（含5万元）部分救助比例提高5%。以上各类救助情形，均不设起付线，年度救助封顶线均为10万元。特殊病种门诊医疗费用的救助标准按照住院救助标准执行。

（二）普通门诊救助标准

一类对象救助比例为100%，年度救助封顶线为600元；二类、三类、四类对象救助比例为60%，年度救助封顶线为400元；以上各类普通门诊医疗救助均不设起付线。

（三）县政府认为需要救助的其他特殊困难人员，视具体情况给予救助。

（四）年龄为0-14周岁（包括14周岁）患有急性白血病和先天性心脏病的儿童及重性精神病患者，医疗救助标准按照《天台县提高精神病、儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》（天卫发〔2011〕75号）、《天台县基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销结算联办工作实施细则》(天医保〔2020〕1号)文件规定执行。

（五）罕见病救助

罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，按规定予以医疗救助。

第十条  救助对象在市内定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，应由医保基金、医疗救助资金支付部分直接刷卡结算，其余部分由个人直接支付。

第十一条  参保对象住院期间新确认为医疗救助对象或救助类别有变化的，以出院时的救助类别待遇予以支付。救助对象住院期间取消救助身份的，医疗救助待遇停止后发生的医疗费用不纳入救助范围。

第十二条  医疗救助原则上以医疗机构出具结算票据之日起365天内申请。

第十三条  医疗救助对象的医疗费用救助有重叠的，救助待遇按就高原则享受，不得重复享受。

第五章  资金筹集与管理

第十四条  按照政府主导、社会参与的原则筹集医疗救助专项资金，其资金来源：

（一）财政性资金。县财政局每年按省定的标准列入预算，建立医疗救助专项资金。今后视社会经济发展水平和财力状况相应增加投入。

（二）省财政厅对医疗救助补助资金。

（三）捐赠资金和其他资金。

第十五条  医疗救助资金列入县财政局专户管理，专款专用，资金出现赤字由县财政局负责解决。

第六章  机构职责

第十六条  县政府成立由县长任组长、分管副县长为副组长的天台县医疗救助领导小组，成员由县医保、财政、民政、卫健、慈善、残联、退役军人事务局等部门组成。领导小组办公室设在县医疗保障局，负责全县社会医疗救助工作的组织实施和监督检查；研究医疗救助工作中出现的重大问题及其他特殊情况，不断完善医疗救助实施细则。

第十七条  医疗救助工作的职责和分工：

（一）县医疗保障局负责实施医疗救助工作，承担办理、救助资金发放等事务。

（二）县财政局负责落实医疗救助资金的预算安排，并做好医疗救助资金使用情况的监督检查。

（三）县民政局负责做好特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、困境儿童、最低生活保障边缘家庭成员、纳入低保、低边的因病致贫等对象的认定工作,实时与医保经办机构进行数据共享。

（四）县退役军人事务局负责做好重点优抚对象的认定工作，实时与医保经办机构进行数据共享。

（五）县卫生健康局加快建立疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，协助做好医疗救助工作的组织实施，并督促医疗机构降低医疗成本，合理收费，为医疗救助对象提供比较低廉的价格和优质服务。

（六）县残联、慈善总会等社会团体要大力协助筹措救助资金，支持医疗救助工作，发挥社会救助的优势。

（七）乡镇人民政府、街道办事处负责做好医疗救助政策的宣传等相关工作。

第七章  法律责任

第十八条  采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，依法追究相应法律责任。

第十九条  从事医疗救助的工作人员若有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、截留、挤占医疗救助资金，擅自提高或降低救助标准的，视情节轻重给予批评教育直至党纪、政纪处分，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章  附  则

第二十条  本实施细则自2020年9月5日起施行。原《天台县人民政府办公室关于印发天台县城乡困难居民医疗救助实施办法的通知》（天政办发〔2019〕54号）同时废止。2020年8月1日至施行日期，天台县医疗救助对象参照本细则执行。

天政办发〔2020〕16号.doc