天台县职工基本医疗保险办法实施细则（天人社〔2017〕27号）
发布日期：2017-04-06 15:51
浏览次数：次
信息来源：
各参保单位、参保人员：
根据《天台县职工基本医疗保险办法》（天政发〔2015〕22号，以下简称《办法》）以及《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发[2015]159号）的有关规定，制定本细则。
一、县内以下用人单位与个人为基本医疗保险参保对象：
（一）各类企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称企业单位）以及与其形成劳动关系的职工和雇工；
（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下统称机关事业单位）及其编制内工作人员和与其形成劳动关系的编制外职工；
（三）经县人力资源和社会保障局及授权部门批准退休（含退职，下同），按规定参加基本医疗保险的人员（以下统称退休人员）；
（四）其他已参加基本养老保险的本县户籍城乡居民,以及原已参加本县基本医疗保险，现与用人单位解除（终止）劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）。
以上用人单位与个人参加基本医疗保险的同时，应按规定参加基本养老保险等其他社会保险，不得选择性参保。
二、新参保单位，携带以下材料到县社会保险事业管理中心（以下简称县社保中心）办理参保登记手续：
（一）企业单位，提供《营业执照》（副本）、《税务登记证》（副本）和《组织机构代码证》及其复印件各1份；机关事业单位，提供事业法人登记证或成立批文及其复印件1份。
（二）《用人单位社会保险登记表》和《企业职工参保登记表》或《机关事业单位参保人员信息登记表》。
（三）参保人员的居民身份证复印件（每人1份）。
新成立单位，应在取得《营业执照》或获准成立后30日内办理参保登记手续。
三、用人单位应当自用工之日起30日内，携带以下材料到县社保中心，为其新招用的工作人员办理参保登记手续：
（一）《职工参保登记表》和居民身份证复印件1份；
（二）属工作调动、考录或异地转入的，应同时提供调动、录用和社会（医疗）保险关系转移证明等相关材料。
四、灵活就业人员，携带以下材料到县社保中心办理参（续）保登记手续：
（一）居民身份证及其复印件1份。
（二）未签订社会保险费代扣协议的，还需提供本人的《社会保障卡》（以下简称社保卡）；未持有社保卡的，提供县内商业银行开户的银行卡或存折。
（三）解除（终止）劳动关系或异地转入的，同时提供相关材料。
五、灵活就业人员的应参保时间按以下规定确定：
（一）2011年2月前参加基本养老保险或从异地转入的，自参加基本养老保险或转入之月起满1年后参加基本医疗保险。
（二）2011年3月后参加基本养老保险或从异地转入的，应在参加基本养老保险或转入的同时参加基本医疗保险。
（三）原已参加基本医疗保险现与用人单位解除（终止）劳动关系的，应连续参加基本医疗保险。
与用人单位解除（终止）劳动关系的，应在30日内办理续保手续；异地转入的，应在3个月内办理续保手续。
六、参保单位或个人携带以下材料，到县社保中心办理退休、转移和注销等变更手续：
（一）参保人员的居民身份证及其复印件1份；
（二）属工作调动或转往异地的，同时提供工作调动和转移相关的证明材料；
（三）办理退休的，同时提供退休审批表；
（四）与用人单位解除（终止）劳动关系的，同时提供原单位出具的相关证明材料；
（五）办理死亡注销的，同时提供遗体火化证明、合法继承人居民身份证和依法享有继承权的相关证明材料。
七、参保单位或个人办理变更手续时，应各自缴清应当缴纳的医疗保险费。灵活就业人员原则上应由本人办理相关手续（死亡注销的，由其合法继承人办理）。参保人员办理变更手续后未按规定继续缴纳医疗保险费的，从次月起暂停享受医疗保险待遇。
八、参保单位应指定专人经办基本医疗保险有关事项，通过网络平台办理相关业务的，应在30日内将相关材料送达至县社保中心存档。
九、县社保中心应为参保单位与个人建立完整档案，制发相关证件，并提供优质服务。
十、企业单位、灵活就业人员以及参照企业参保单位的基本医疗保险缴费基数，原则上应与其基本养老保险的缴费基数一致；缴费基数发生变更的，应向县社保中心及时申报。
十一、基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴。参保单位确有困难暂时无力缴纳的，须向地税部门提出书面申请。经地税部门批准缓缴后，将缓缴证明报送至县社保中心，可暂缓缴纳基本医疗保险费，缓缴期满后应如数补缴；逾期缴纳或未按规定补缴的，将视为中断参保，并按《办法》第四十二条的规定处理。
十二、纳入财政专项资金统筹管理的七级至十级残疾军人，由县财政局按以下标准按年度划拨医疗保险费：
（一）基本医疗保险费每人按照上年度全省在岗职工平均工资的4.8％划拨；
（二）重大疾病医疗保险费，按照每人每年66元的标准划拨；
（三）个人账户资金以上年度全省在岗职工平均工资为基数，按年龄段分别按照以下比例划拨：2.8％（35周岁及以下）、3.8％（35周岁以上至45周岁）、4.8％（45周岁以上至60周岁）、5％（60周岁以上）。
十三、参保人员的缴费工资指数，按以下办法计算后计入：
（一）参保人员在《办法》实施后以及之前按同等标准缴纳的缴费年限，按《办法》规定计算计入；
（二）参保人员在2011年3月前以上年度全省在岗职工平均工资5.5％或6％的标准缴纳的缴费年限，以及其他异地转入、军龄等应当视同或认同的缴费年限，按0.2计入；
（三）参保人员中断参保期间按零指数计入，用人单位或个人往后补缴的，按《办法》规定计算计入。
十四、参保人员在《办法》实施前退休，《办法》实施时仍然按月缴纳医疗保险费的，应继续按月缴纳直至终止医疗保险关系。
十五、参保人员在《办法》实施后退休，其基本医疗保险累计缴费年限已满20年的，退休后不再缴纳医疗保险费，享受《办法》规定的医疗保险待遇；退休时处于中断参保状态的，自退休次月起恢复享受医疗保险待遇。退休时基本医疗保险年限不满20年的，应在办理退休后30日内补缴至满20年；未在30日内补缴的，视作中断参保，自退休的次月起暂停享受医疗保险待遇。
用人单位为其退休人员补缴医疗保险费时，不得选择性补缴（机关事业单位可为其原编制内退休人员申请继续按月缴纳直至终止医疗保险关系）。
十六、退休人员一次性补缴医疗保险费，按照《办法》第七条、第八条、第九条规定核定缴费基数、缴费比例和补缴年限。补缴所需费用，由用人单位与个人按以下规定分担：
（一）退休人员原为机关事业单位编制内工作人员的，补缴所需费用由用人单位负担。
（二）原为机关事业单位编制外职工、企业单位职工或个体工商户雇工的，在该用人单位工作年限以内部分由用人单位负责缴纳（扣除用人单位已缴纳的工作年限）；超过该用人单位工作年限以上部分，职工与用人单位另有约定的按约定办理，未约定的原则上由个人缴纳。
十七、用人单位在《办法》实施后改制的，按以下办法提取医疗保险费：
（一）企业单位
1.改制时仍然按月缴纳医疗保险费的退休人员，以改制时上一年度全省在岗职工平均工资的8%为提取标准，从实际年龄提取至75周岁（年龄在75周岁以上或提取年限不足5年的，按5年提取）。
2.改制时未参加医疗保险的退休人员，以改制时上一年度全省在岗职工平均工资的8%为提取标准，一次性提取20年的医疗保险费。
3.男满50周岁或女满40周岁的在职职工(包括经批准离岗退养人员)，以改制时上一年度全省在岗职工平均工资的8%为提取标准，并按每年递增3%，提取至法定退休年龄。提取后累计缴费年限仍然不满20年的，以递增至法定退休年龄的提取标准提取至满20年。
4. 男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工，按以下规定提取医疗保险费；改制后由个人或新就业的用人单位继续参加医疗保险，未在30日内续保的将被视为中断参保：在1998年2月前的连续工龄以改制时上一年度全省在岗职工平均工资的2.5%为提取标准计提医疗保险费，按1:0.45折算为基本医疗保险缴费年限；1998年3月至用人单位改制期间未按规定缴纳医疗保险的工作年限，以改制时上一年度全省在岗职工平均工资的8％为提取标准计提医疗保险费，按1:1计算为基本医疗保险缴费年限。
5.退休人员同时按以下规定提取医疗保险费，享受《办法》所称改制单位退休人员同等待遇：以改制时上一年度全省在岗职工平均工资为基数，并按每年3％递增；提取比例分别为5％（70周岁以下的）、5.5％（70周岁及以上的）；提取年限从其实际年龄计算至75周岁，年龄大于70周岁提取年龄不足5年的，按5年提取。
6.经批准离岗退养的同时按以下规定提取医疗保险费，退休前享受企业单位未退休人员同等待遇，退休后享受《办法》所称改制单位退休人员同等待遇：以改制时上一年度全省在岗职工平均工资按每年3%递增至其法定退休年龄时的工资标准为基数，按照5％的比例并以每年递增3％从其法定退休年龄提取至75周岁。
（二）事业单位改制按照《关于推进事业单位改制若干政策意见（试行）》（天政发［2007］53号）和《关于妥善解决原国有和县属集体企业改制时在职职工医疗保险有关问题的通知》（天政发［2010］47号）的有关规定执行。
十八、个人账户管理：
（一）参保人员的年龄和《办法》第十九条第（三）项规定按照一定额度建立个人账户的累计缴费年限，统一以每年的1月1日为基准日进行核定。年度内年龄和累计缴费年限有变动的，记账比例和额度不再调整；办理退休的，自退休次月起调整记账比例。
（二）参保人员的基本医疗保险个人账户资金，由县社保中心按月计入（参保人员中断参保期间暂停计入）；公务员医疗补助个人账户资金，由县社保中心在每年的1月份按全年额度预拨（年度内新参保的，按实际月份数折算后划拨）。
（三）个人账户中当年计入部分不计利息，历年账户资金余额由县社保中心在每年的12月31日，按同期3个月整存整取的银行存款利率计息。
（四）参保人员因欠缴医疗保险费、转移或死亡等原因，造成个人账户资金超支的，由本人或其合法继承人偿还。医疗保险关系转移的，个人账户中资金余额随同转移。参保人员死亡的，个人账户资金余额由其合法继承人继承；无合法继承人继承的，并入医疗保险统筹基金。
（五）参保人员暂停享受待遇期间，其个人账户资金余额由县社保中心记账保留，参保人员续保后可继续使用；未续保的，到达法定退休年龄后由本人领取，同时终止医疗保险关系。
（六）参保人员的历年个人账户余额，可用于登记成员间的互济共享：到县社保中心办理登记手续的，需提供本人身份证、户口簿及其近亲属成员的身份证和户口簿等相关资料（户籍资料中无法直接辨明亲属关系的，需另提供所在村居或社区出具的关系证明）；通过县社保中心提供的网上服务平台办理的，其真实性由本人负责。
十九、就医购药管理
（一）参保人员就医购药，可选择以下定点医药机构：
1.县社保中心公布的县内定点医药机构；
2.台州市异地就医联网结算平台（市“一卡通”）内的定点医药机构；
3.浙江省异地就医联网结算平台（省“一卡通”）内的二级及以上定点医疗机构；
4.外省当地定点的二级及以上定点医疗机构（民营医院限三级）。
因病情危急进行抢救治疗的，可就近选择医疗机构就医，病情稳定后应转入上述定点医疗机构治疗。
（二）参保人员因病确需到台州市外医疗机构住院治疗的，需经台州市内二级及以上医疗机构转诊。
（三）参保人员已办理异地就医登记的，可选择档案登记的医疗机构和居住地定点的二级以上医疗机构就医；住院治疗的，应在入院后30日内报县社保中心登记备案。
（四）参保人员临时外出期间突发本细则第二十四条规定疾病的，可就近选择所在地定点医疗机构就医；住院治疗的，应在入院后30日内报县社保中心登记备案。
（五）参保人员在门诊治疗特殊病种的，应选择县人民医院、县中医院和台州市第二人民医院等二级及以上定点医疗机构。
（六）参保人员遭受中毒、外伤等意外伤害就医的，应携带就诊病历、社保卡或居民身份证等材料到县社保中心办理核准手续。
二十、医疗费用结算
（一）参保人员的待遇标准按照《办法》以及相关规定核定。未按规定办理转诊手续自行到台州市外医疗机构住院治疗的，按《办法》规定实行浮动的支付比例（异地安置人员转安置地外医疗机构住院治疗的，参照执行）。
（二）医疗保险基金的给付范围，按照以下规定执行：
1.在省内定点医药机构就医的，按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以及大病保险特殊药品等规定执行。
2.参保人员于2017年6月30日前在县人民医院、县中医院和台州市第二人民医院使用中药配方颗粒所发生的医疗费用，继续按照《关于中药配方颗粒列入职工基本医疗保险支付范围的通知》（天人社〔2013〕170号）的规定执行；2017年7月1日起，按照省市的新规定执行。
3.经核准在外省医疗机构就医的，基本医疗保险药品的给付范围可参照就医地的规定执行，药品自理比例参照我市的有关规定执行。《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定需备案的药品及放射性同位素类药物，其给付范围及自理比例参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定执行。通过谈判机制列入支付的目录外药品，其给付范围及自理比例按浙江省大病药品相关规定执行。诊疗项目对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及自理比例的规定执行，收费价格按外省物价标准执行。
（三）参保人员在联网结算单位发生的普通门诊和住院医疗费用，凭社保卡、证历本和居民身份证刷卡结算。因急诊抢救治疗、网络故障或其他非本人原因未能刷卡的，可凭就诊病历、医疗费用收据（原件）、医疗费用清单和医疗机构出具的相关证明等材料到县社保中心报销；未提供证明材料的，不纳入医疗保险基金支付范围。
（四）参保人员在县内就医发生的特殊病种门诊医疗费用，凭社保卡、证历本、特殊病种专用就医证和居民身份证在定点医疗机构刷卡结算；在县外就医发生的，可凭就诊病历、医疗费用收据（原件）等材料到县社保中心报销。已按普通门诊结算的特殊病种门诊医疗费用，不再纳入特殊病种支付范围。
（五）参保人员经批准到非联网结算医疗机构就医的，医疗费用先由个人垫付后，再凭就诊病历、医疗费用收据原件、医疗费用明细清单和审批等相关材料到县社保中心报销。病情危急或其他原因未办理审批手续的，经核实后再纳入医疗保险基金支付范围。
（六）参保人员住院期间转院(指因病情需要，凭转院证明转另一家定点医疗机构并于24小时内入院)或因同一疾病出院后两周内再次入院的，可按一次住院结算（起付标准按等级较高的医疗机构确定，报销比例按诊治医疗机构的对应标准分别核定）。
（七）参保人员连续住院时间超过一年（365日）的，每满一年按一次住院结算。
（八）参保人员在住院期间办理退休的，该次住院按退休人员的相应待遇标准核定。
二十一、住院医疗费用管理
（一）参保人员在其医疗保险待遇生效前住院的，从待遇生效之日零时起所发生的住院医疗费用纳入基金支付范围。
（二）参保人员住院前留院观察或以下原因抢救治疗在门诊发生的医疗费用，可纳入该次住院范围（已结算的，不得再纳入）：心肺复苏抢救，大出血抢救，以及因严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因引起呼吸、循环不稳定的抢救。
（三）参保人员住院期间跨年度的，以出院时间确定记账年度和待遇标准。住院期间经医疗机构相关管理部门和县社保中心批准在其他定点医疗机构购药、检查或治疗发生的医疗费用，可纳入记账范围（医疗机构无法记账的，由参保人员出院后到县社保中心报销）。
（四）参保人员符合出院条件而拒绝出院的，在医疗机构开具出院通知单后停止记账，之后发生的医疗费用由个人支付；因医疗机构未及时通知出院所发生的，由医疗机构承担。
二十二、特殊病种登记管理
（一）按照《台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》（台人社发[2016]159号）规定，以下疾病纳入门诊特殊病种范围：1.恶性肿瘤；2.尿毒症透析治疗；3.组织或器官移植后抗排异治疗；4.失代偿期肝硬化；5.再生障碍性贫血；6.系统性红斑狼疮；7.精神病；8.血友病；9.糖尿病合并并发症；10.高血压病合并并发症；11.慢性病毒性肝炎；12.帕金森氏病；13.矽肺病；14.肺结核；15.慢性肾功能不全(非透析治疗)；16.冠心病血运重建术后。
（二）参保人员患有规定病种需在门诊长期治疗的，可按照以下办法到县社保中心办理核准登记手续：
1.参保人员携带近几年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、出院小结等资料，到县社保中心领取审批表格；
2.县社保中心初审符合登记条件的，发放审批表格；
3.参保人员持审批表和相关材料，到二级及以上定点医疗由经治医师提出具体治疗方案，并经医疗机构相关管理部门和用人单位核准后，再返回县社保中心办理登记手续；
4.县社保中心按照台人社发[2016]159号规定的标准进行审核，经核准登记后制发专用就医证。
（三）参保人员自核准登记之日起，享受特殊病种门诊待遇，符合台人社发[2016]159号规定范围的医疗费用按特殊病种门诊的待遇标准结算（在定点医疗机构已按普通门诊刷卡结算的，不再重新结算）；登记之前发生的门诊医疗费用，按普通门诊的相关规定处理。
二十三、异地就医登记
（一）参保人员退休后异地安置、用人单位派驻外地工作或其他原因在异地居住时间超过3个月的，可持本人社保卡或身份证、单位派驻证明、异地户籍证明或异地居住证明等材料到县社保中心申请异地就医登记。本人不方便办理的，可委托其近亲属或用人单位代为办理。
（二）县社保中心初审符合登记条件的发放审批表格，由参保人员按要求选择异地定点医疗机构，并经所选择的医疗机构、居住地社会（医疗）保险经办机构和所在用人单位核实后，同时携带异地户籍资料、单位派驻证明、异地企业《营业执照》或异地居住证明等材料到县社保中心登记备案。经核准登记后，参保人员可在符合规定的定点医疗机构中选择就医，其待遇标准按照市内同等级医疗机构的标准进行核定。
（三）参保人员办理异地就医登记后，12个月内不得取消或变更登记（户籍或工作变动的除外）。期间临时返回本地突发疾病的，可凭就诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单等材料到县社保中心报销。
二十四、参保人员临时外出期间（包括出差、探亲或其他准假外出）突发疾病伴有以下症状或体征的，可选择所在地基本医疗保险定点医疗机构就医：1.高热（38.5度以上）；2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3.各种原因的休克；4.昏迷；5.癫痫发作；6.严重喘息、呼吸困难；7.急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；8.高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；9.各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；10.急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；11.各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；12.脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13.各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14.五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤。
二十五、医疗服务相关规定
（一）定点医药机构为参保人员提供服务时，应认真校验所持证件。经核验卡、证、人相符的，方可实施刷卡记账；发现有伪造、冒用的，应扣留相关证件并及时报告县社保中心。
（二）定点医药机构应根据参保人员的病情，按以下原则掌握配药量：
1.门诊急性病一般不超过3天量，一般慢性病不超过15天量，恶性肿瘤、尿毒症等特殊病种以及其他需终身用药治疗的疾病不超过30日量，中药饮片不超过14天量，出院带药继续治疗的，不超过15日量（原则上不允许携带注射用药品）；
2.非拆零销售药品或一个疗程超过规定剂量的，可按最小包装单位或一个疗程所需剂量配售；
3.参保人员因出国、出境等原因无法定期购买长期服用药品的，经县社保中心核准后可适当延长配药时间（最长不得超过1个年度），相关费用由个人先行垫付，期满后再到县社保中心报销。
（三）定点医药机构应确保药品与医疗服务项目目录准确对照。因对照错误产生的医疗费用，由定点医药机构承担，医疗保险基金不予支付。
（四）定点医疗机构使用有限定适应症范围的药品或医疗服务项目时，应由经治医师提出使用理由，并经科室负责人与医院相关管理部门核准后方可实施记账；使用有疗程或总量控制的药品或医疗服务项目时，需经县社保中心核准后方可实施记账；使用由个人承担全部费用的药品或医疗服务项目时，应征得参保人员或其家属同意。
（五）定点医药机构，应在已记账的医疗费用收据上详细记载统筹基金、个人账户资金和个人现金支付情况，并对参保人员的每次就医、购药记录，在专用证历本中作详细、如实的记录；对于需审批后才能使用的药品和医疗服务项目，应妥善保存相关审批材料备查。
（六）参保人员就诊时发生医疗事故的，按医疗事故管理办法处理；因医疗事故及治疗后遗症而增加的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围。
（七）定点医药机构应积极配合县社保中心对医疗费用的审核工作，即时如实向县社保中心传递参保人员的就诊信息，同时根据县社保中心的审核需要及时提供有关病历、检查（化验）报告单和各种收费原始凭证。县社保中心对定点医药机构提供查阅的有关医疗档案和材料，负有保密和保持完整的义务。
二十六、参保人员同时参加城乡居民医疗保险等其他社会医疗保障的，应就高选择享受待遇；已获得其他社会医疗保障支付的，医疗保险基金可按《办法》规定的标准补足差额。
二十七、参保人员在县社保中心报销的医疗费用，经核准由基金支付给个人部分应划入其社保卡上开设的银行账户（新参保或原社保卡损坏、遗失等原因，未持有社保卡期间除外）。
二十八、本细则自2017年5月1日起施行，县人力资源和社会保障局2013年12月31日印发的《天台县城镇职工基本医疗保险试行办法实施细则》（天人社[2013]171号）同时废止。
天台县人力资源和社会保障局
2017年4月5日
打印
关闭