各乡镇人民政府、街道办事处，县政府直属各单位：

《天台县职工基本医疗保险办法》已经2015年12月3日县政府第十八次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

天台县人民政府        

2015年12月11日  

天台县职工基本医疗保险办法

第一章  总 则

第一条  为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）以及省、市其他相关规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本县行政区域内的下列单位与个人：

（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工与雇工（以下统称职工）；

（二）经县人力资源和社会保障局及授权部门批准退休（含退职，下同），按规定参加基本医疗保险的人员（以下统称退休人员）；

（三）其他已参加职工基本养老保险的本县户籍城乡居民，以及原已参加本县职工基本医疗保险，现与用人单位解除或终止劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）。

第三条  建立和完善职工基本医疗保险制度，应坚持下列原则：

（一）基本医疗保险的权利和义务相对应；

（二）基本医疗保险的筹资和保障水平应与本县经济和社会发展水平相适应；

（三）基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担；

（四）基本医疗保险待遇按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定；

（五）基本医疗保险制度应与市级统筹制度相衔接。

第四条  实施基本医疗保险的同时，建立重大疾病医疗保险、大病保险和公务员医疗补助等制度。

参加基本医疗保险的用人单位与个人，应同时参加重大疾病医疗保险。

国家机关和参照公务员法管理的事业单位，应同时参加公务员医疗补助。其他有条件的事业单位，视本单位实际参加公务员医疗补助。

第五条  县人力资源和社会保障局主管本县的基本医疗保险工作，其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。

卫生计生、财政（地税）、发改（物价）、市场监管等部门，应按各自职责协同做好本办法的实施工作。

第二章  医疗保险费征缴和管理

第六条  建立医疗保险基金，用于支付参保人员的医疗保险待遇。医疗保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位及个人缴纳的医疗保险费；

（二）医疗保险基金的利息等增值收入；

（三）滞纳金收入；

（四）政府补贴；

（五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。

第七条  基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数，由用人单位每月按照8％的比例缴纳。职工的缴费工资应同时符合以下规定：

（一）企业、民办非企业单位（以下统称企业单位）职工的缴费工资，最低不低于上年度全省在岗职工月平均工资的60％，最高不超过上年度全省在岗职工月平均工资的300％。

（二）国家机关、事业单位和社会团体（以下统称机关事业单位）在编工作人员和退休人员的缴费工资，按照上年度全省在岗职工月平均工资确定，其编制外劳动合同制职工的缴费工资参照企业单位的规定。

（三）个体工商户从业人员的缴费工资，最低不低于上年度本县在岗职工月平均工资的80％，最高不超过上年度本县在岗职工月平均工资的300％。

灵活就业人员参加基本医疗保险的，由个人每月按照实际收入的8％缴纳。其实际收入低于上年度本县在岗职工月平均工资80％的，按照80％确定缴费工资；高于上年度本县在岗职工月平均工资300％的，按照300％确定缴费工资。

第八条  重大疾病医疗保险费由用人单位或灵活就业人员个人，按照每人每月5.5元的标准缴纳。参保人员退休后，不再缴纳重大疾病医疗保险费。

第九条  参保人员退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳医疗保险费。参保人员退休时累计缴费年限已满20年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费；不足20年的，应以补缴时上年度全省在岗职工月平均工资为基数一次性缴费至满20年。

退休后参加基本医疗保险的，以参保时上年度全省在岗职工月平均工资为基数一次性缴费至满20年。其中在2002年7月1日以前退休的，应缴费年限从2002年7月开始计算至75周岁，应缴费年限超过20年的，最低缴费不小于20年；应缴费年限不足5年的，按5年缴纳。

第十条  用人单位和参保人员应按时足额缴纳医疗保险费。用人单位缴纳的医疗保险费，按财政部门规定的渠道列支。

第十一条  用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或依法终止，以及新建立的用人单位，应在30日内向经办机构办理变更、注销和参保登记等有关手续。

用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应在30日内向经办机构办理基本医疗保险变更、注销等变动手续。

第十二条  用人单位改制、破产、歇业或其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提取医疗保险费纳入医疗保险基金专户，职工的医疗保险关系移交至经办机构统一管理。

第十三条  医疗保险费由地方税务机关负责征收，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十四条  医疗保险基金存储的收益率应不低于台政发〔2015〕17号文件的有关规定，并在保证安全的前提下，采取收益最大化的保值增值方法。

第十五条  社会保险基金监督委员会应依照法律、法规和有关规定，对医疗保险基金的收支管理进行监督。

审计部门应定期对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保医疗保险基金的安全运行。

县人力资源和社会保障局应组建由社会各界代表参加的监督组织，监督检查医疗保险基金运行及管理状况。

第三章  统筹基金和个人账户

第十六条  医疗保险基金分设统筹基金和个人账户。基金收入的60％左右用于住院统筹，40％左右视参保情况用于门诊统筹（未参加公务员医疗补助的）或用于建立个人账户（参加公务员医疗补助的）。同时划出一定比例，用于建立市级风险调剂金和参保人员的个人账户。基金分账的具体比例，根据年度实际支出情况确定。

第十七条  医疗保险基金的开支范围必须符合浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以及定点医疗服务等相关管理规定。

门诊统筹基金主要用于支付未参加公务员医疗补助的参保人员，在门（急）诊就医发生的医疗费用。

住院统筹基金和重大疾病医疗保险费，主要用于支付参保人员因住院或在门诊治疗特殊病种所发生的医疗费用。其中，上年度台州市年平均工资6倍以下部分，由住院统筹基金支付；上年度台州市年平均工资6倍以上部分，由重大疾病医疗保险费支付。

个人账户主要用于支付应由参保人员个人承担的医疗费用。

第十八条  建立大病保险基金，用于支付参保人员年度内基本医疗保险基金承担后由个人自负的医疗费用。

大病保险基金由经办机构按照台州市规定的统一标准，从基本医疗保险统筹基金中划转。

第十九条  参保人员的个人账户，由经办机构按以下规定建立和管理：

（一）机关事业单位参保人员，每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1％计入。其中参加公务员医疗补助的参保人员与公务员医疗补助两者合计的记账比例分别为：35周岁及以下的为2％，35周岁以上至45周岁期间为3％，45周岁以上至退休期间为4％，退休人员为5％，建国前参加革命工作的老工人(指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人)为6％。

（二）改制单位退休人员以上年度全省在岗职工月平均工资为基数，每月按照以下比例计入：退休后至70周岁以下的计入5％，70周岁及以上的计入5.5％。

（三）其他参保人员的个人账户，由缴费工资个人账户与缴费年限个人账户组成，分别按以下规定计入：

1.缴费工资个人账户按上年度全省在岗职工月平均工资的一定比例计入：参保人员退休前为本人缴费工资指数的4％（总记账比例最高不超过4％），退休后为本人退休前平均缴费工资指数的5％（总记账比例最高不超过5％）。缴费工资指数的计算办法为：本人缴费工资/上年度全省在岗职工平均工资-0.6。

2.缴费年限个人账户的记账标准为：累计缴费年限在20年及以下的，不计入；20年以上部分，每满1年每月计入5元。

（四）个人账户资金按月计入。账户中当年结余部分，结转到历年资金账户中。历年资金余额还可用于支付其近亲属符合规定的医疗保障费用，具体办法由县人力资源和社会保障局根据省、市有关规定制定。

（五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额可按规定转移，终止医疗保险关系时，可由本人领取或由其法定继承人依法继承。

第四章  医疗保险待遇

第二十条  参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。但属于应参保而未及时参加医疗保险的，自办理参保登记手续之日起连续缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇（足额补缴的，自次月起享受医疗保险待遇）。

参保后未按规定缴纳医疗保险费或退休时累计缴费年限不满20年未按规定补足的，视为中断参保，自中断参保的次月起暂停享受医疗保险待遇。中断参保人员续保的，按以下规定恢复享受待遇：续保时前12个月累计中断缴费年限在3个月（含）以内的，自续保的次月起恢复享受待遇；超过3个月的，自续保并缴费满3个月后恢复享受待遇（续保时足额补缴的，自续保缴费的次月起恢复享受待遇）。

中断参保期间发生的医疗费用，不纳入基金支付范围。用人单位中断参保的，由用人单位参照本办法的规定支付。

第二十一条  参保人员可以选择在本县区域范围内的定点医疗机构就医，定点零售药店购药（处方药须凭定点医疗机构医保医师开具的处方）。

参保人员因病确需到本县以外就医的，限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构，及市外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）。到台州市以外就医的，需经市内二级及以上定点医疗机构转诊（危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊等特殊情况除外），并报社保经办机构核准。未经核准自行外出就医的，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。

第二十二条  使用基本医疗保险药品目录中乙类药品和医疗服务项目目录中乙类项目所发生的医疗费用，先由个人自理一定比例后，再纳入基金支付范围。具体自理比例，由县人力资源和社会保障局根据省、市的有关规定确定。

第二十三条  住院医疗待遇：

住院医疗费用由住院统筹基金与个人共同承担，统筹基金设立起付标准和年度最高支付限额。

统筹基金针对不同医疗机构的起付标准分别为：一级及以下定点医疗机构为600元，台州市内二级以上定点医疗机构为800元，台州市外二级以上定点医疗机构为1000元。参保人员年度内第二次住院的，按入住医院标准的50％计算，第三次起不再设立起付标准。起付标准以下的医疗费用，由个人承担。

统筹基金年度最高支付限额为上年度台州市年平均工资的6倍再上浮35万元。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金与个人共同承担。

统筹基金根据不同医疗机构分别设立承担比例。其中在台州市内三级定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例分别为：起付标准以上至5万元部分为85％（退休人员）、80％（未退休人员）；5万元以上至最高支付限额部分，统筹基金承担为90％。在台州市内二级定点医疗机构、一级及以下定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例分别上浮3％、6％；在台州市外定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例下浮10％。

参保人员经县内二级及以上定点医疗机构转诊并报经办机构核准至下列医疗机构（不包括分院）住院治疗的，参照台州市内三级定点医疗机构同等的待遇标准执行：浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省妇保医院、杭州市第六人民医院以及浙江大学医学院附属第一医院、第二医院和邵逸夫医院。

第二十四条  特殊病种门诊医疗待遇：

参保人员门诊治疗特殊病种发生的医疗费用，按住院待遇标准结算，不设立起付标准。

特殊病种是指恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植术后、慢性活动性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病、高血压病、帕金森氏综合征。县人力资源和社会保障局可根据台州市的统一规定，对特殊病种范围进行调整。

特殊病种审核登记办法和基金支付范围等管理规范，由县人力资源和社会保障局制定。

第二十五条  普通门诊医疗待遇：

普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金与个人共同承担。门诊统筹基金对退休、未退休人员的年度最高支付限额分别为12000元、10000元，统筹基金的承担比例分别为：台州市内一级及以下定点医疗机构为80％，台州市内二级定点医疗机构为70％，台州市内三级定点医疗机构为65％，县内定点零售药店为60％，台州市外定点医疗机构为55％。最高支付限额以上的部分，由个人承担。

参加公务员医疗补助的参保人员所发生的普通门诊医疗费用，按照公务员医疗补助办法另行结算。其特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用，按本办法的规定结算后，再纳入公务员医疗补助范围。

第二十六条  大病保险待遇：

符合基本医疗保险支付范围的住院和特殊病种门诊医疗费用按规定报销后由个人承担部分，以及使用大病保险指定药品所发生的医疗费用，纳入大病保险基金支付范围。

在一个年度内，大病保险基金的起付标准为10000元。起付标准以上的医疗费用，由大病保险基金承担60％。

第二十七条  中断缴费年限超过3年的参保人员退休后，其累计缴费年度不足25年的，统筹基金承担降低5％（不含大病保险基金）；累计缴费年限超过25年的，统筹基金承担比例不再降低。

第二十八条  离休人员、老红军、一级至六级残疾军人以及纳入统筹管理的离休人员配偶的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。

第二十九条  省、部级以上劳动模范符合医疗保险基金开支范围应由个人负担的医疗费用，先从其个人账户中支付。个人账户不足支付时，由用人单位解决；用人单位不存在的，经县级工会提出，由县人民政府帮助解决。

第三十条  因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，由县人民政府研究解决。

第三十一条  因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他社会（医疗）保障基金已经支付的；

（六）纳入生育保险参保范围的职工，因生育或计划生育手术发生的符合生育保险基金支付范围的。

第三十二条  鼓励实施全科医生签约制度。参保人员与基层医疗卫生机构全科医生签约，并通过全科医生工作站转诊至县内二级或三级定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例提高3％。

第五章  医疗保险服务与管理

第三十三条  基本医疗保险的医疗服务，由定点医疗机构和定点零售药店承担。经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经有关部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，可向县人力资源和社会保障局申请定点资格。

经县人力资源和社会保障局审核确定的定点医疗机构和定点零售药店应与经办机构签订协议，明确各自的权利和义务。

定点医疗机构和定点零售药店管理办法，由县人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

第三十四条  参保人员在实行联网结算的定点单位（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）就医、购药时，应同时出示居民身份证和经办机构统一制发的医疗保险卡、证；住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于支付需由个人负担的医疗费用。

第三十五条  定点单位应当核对参保人员所持的医疗保险卡、证，经核对卡、证、人相符的方可实施刷卡记账。属统筹基金与个人账户支付部分，定点单位如实记账后向经办机构结算；属个人负担部分，由定点单位向参保人员收取。

因急诊抢救治疗、系统网络故障或政策差异等原因，无法刷卡结算的，可凭就诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单以及定点单位出具的相关证明等材料到经办机构报销。

第三十六条  定点单位应将医疗费用结算单据和明细清单等材料，及时传送至经办机构。

经办机构对上传的医疗费用，依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准进行审核，在扣除不符合规定的费用后，按协议及时拨付给定点单位。

第三十七条  基金与定点单位之间的费用结算，逐步实行总额预付管理与按项目付费、按服务单元付费和按病种付费等多种付费方式相结合的结算方式。

第三十八条  定点单位应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗和购药服务，保证医疗和药品质量；严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

县人力资源和社会保障局应加强对定点单位的监督检查，规范定点单位的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第三十九条  参保人员经核准在未实行联网结算医疗机构就医的，发生的医疗费用先由个人垫付，凭就诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单以及审批审核等相关材料到经办机构结算。

第四十条  常驻外地工作（含在外地连续居住）3个月以上的参保人员和异地安置的退休人员，经经办机构核准登记后，可在安置地就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构就医，同时也可在安置地其他二级及以上定点医疗机构就医（省外二级限公立）。

临时外出（含因公出差）的参保人员患突发性疾病时，可按就近原则选择医疗机构就医。

第六章  法律责任

第四十一条  用人单位未按规定参加基本医疗保险的，由县人力资源和社会保障局责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。

第四十二条  用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由地税部门依法责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

第四十三条  以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出或待遇的，由县人力资源和社会保障局依法责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属社会保险服务机构的，同时按协议追究责任，情节严重的解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，可依法吊销其执业资格。

第四十四条  经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由县人力资源和社会保障局责令改正；给社会保险基金、用人单位或个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或拒不按时支付保险待遇的；

（四）丢失或篡改缴费记录、享受待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反医疗保险有关法律、法规的其他行为的。

第四十五条  任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条  违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。

第四十七条  对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人，县人力资源和社会保障局可按《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》给予适当的奖励，奖励经费由财政部门单独列支。

第七章  附 则

第四十八条  企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位，可在参加基本医疗保险的基础上建立职工补充医疗保险，用于支付应由用人单位或个人承担的医疗费用，或用于对负担医疗费用确有困难职工的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。

职工补充医疗保险费在工资总额5％以内部分，可直接从成本中列支。

第四十九条  2016年1月1日起，医疗保险结算年度调整为每年的1月1日至当年的12月31日。此前的过渡期间，公务员医疗补助个人账户预拨额度、门诊统筹基金最高支付限额以及大病保险起付标准，按照年度标准的50％执行；期间多次住院的，自第二次起不再计算起付标准。

第五十条  每个年度的缴费基数、待遇基数的具体标准，由县人力资源和社会保障局确定并公布，在每年的7月1日调整。

医疗保险缴费比例根据基金收支情况需要调整时，由县人民政府决定。

医疗保险待遇标准，由县人力资源和社会保障局按照台州市人民政府的统一政策进行调整。

第五十一条  本办法所称最高支付限额，是指一个参保人员在同一个年度内所发生的可由统筹基金按比例支付的医疗费用上限。参保人员的普通门（急）诊医疗费用单独累计，其特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用互相累计，其中住院医疗费用以出院日期确定记账年度。

第五十二条  本办法所称改制单位退休人员，包括单位改制（破产）时按《关于国有、城镇集体改制企业退休人员医疗保险待遇的若干补充规定》（天政〔1998〕10号）一次性提取医疗保险费的退休人员以及之后改制按照同等待遇标准享受医疗保险待遇的参保人员。

改制单位退休人员按天政〔1998〕10号文件规定以人均10000元、5000元标准提取医疗保险费的，分别视为已缴纳医疗保险费的三分之二、三分之一，按相应比例确定享受待遇标准。退休人员可按以下规定补缴医疗保险费，自补缴的次月起调整医疗保险待遇标准：补缴年限自补缴时本人的实际年龄计算至75周岁，年龄大于75周岁或应补缴年限不足5年的按5年计算；月补缴标准为补缴时上年度全省在岗职工月平均工资的10.5％；补缴金额分别为月补缴标准与补缴年限乘积的三分之一、三分之二。

第五十三条  本办法所称缴费年限，为基本医疗保险缴费年限。累计缴费年限，包括参保人员的实际缴费年限和其他应予视同或认同的年限。中断缴费年限，是指参保人员应当缴纳基本医疗保险费而未缴纳的年限。

本办法实施前参加基本医疗保险的参保人员，按本办法规定继续参保，原有缴费年限和中断缴费年限按实计算。

第五十四条  本办法实施所需经费列入财政预算开支范围。

第五十五条  本办法发布之日起施行，2013年10月10日县人民政府发布的《天台县职工基本医疗保险办法》（天政发〔2013〕36号）同时废止。之前相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

县人力资源和社会保障局可会同有关部门制订实施本办法的细则。

天政发〔2015〕22号.pdf